Acceso a Productores

Secc. 12 Bajar en PDF

Formularios de uso exclusivos para solicitudes de seguros nuevos o endosos

Todos los campos son obligatorios.
Fecha: Nº de Poliza: NUEVO ANULACION ENDOSO RENOVACION

Código Asegurado:
Nombre del Tomador/Empleador:
E-mail:
Domicilio:
Cod. Postal:
Ciudad:
Provincia:


 
Condicion frente al I.V.A.:
RESP.INSC.
 RESP. NO INSC.
EXENTO
MONOT.
(I.V.A.: Se adjunta copia de la constancia de Inscripción firmada por el contribuyente o persona autorizada)
Cantidad de asegurables (adjuntar nomina):
Certificado de C.U.I.T.: si no
Nº de Inscripción (C.U.I.T.):


 
Productor:
Cod. Productor:
Organizador:
Cod. Organizador:
 
Vigencia: Desde: Hasta:
MONEDA
RIESGO
TABLA
 RECARGOS DERECHO DE EMISION
FACUL.
 COMISION
 SUMA ASEGURADA
 PRIMA TASA JURIS. C. ESTAD.
ANEXOS
 SELLADO
 FORMA DE PAGO
 PREMIO
Actividad que desarrolla el asegurado:
Ubicación:
Observaciones:

 

 

………………………………………..
Firma y aclaración del Productor		 ………………………………………..
Firma y Sello del Tomador/Empleador

NOMINA DE PERSONAL
Nº de Orden
 Nombre y Apellidos
(completo y sin iniciales)		 Números
(LE, LC, DNI O CI)
Fecha de Nacimiento
Día Mes Año
Nº Afiliado Caja de Jubilaciones o Libreta de Ahorro si es menor

    

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