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Denuncia de siniestros Bajar en PDF

Complete los datos requeridos y envíelo a la Compañía junto con la documentación que se indica para cada caso. Tenga presente que la denuncuia de cada siniestro se tendrá por efectiva, a partir del momento de la recepción en nuestra Compañía de la documentación completa para iniciar la tramitación del siniestro.

Ante cualquier duda comuníquese con nuestra Compañía, Sector SINIESTROS en el horario de 9.30 a 13hs y 13.30 a 18hs de Lunes a Viernes.

Denuncia de accidente a la póliza Nº: Siniestro Nº:

Tomador:
E-mail:
Domicilio:
Localidad:
Teléfono:


 
Nombre y Apellido del asegurado:
Domicilio:
Profesión:
Edad presente:
Fecha del suceso:
Lugar donde ocurrió:
¿Que estaba haciendo el asegurado?:
¿En que circunstancia se produjo?:
¿Cuál fue la causa del accidente?:
¿Intervino la Policía?:
   ¿Se levanto Sumario?:
   ¿En que comisaría?:
si no   si no   si no
¿Qué lesiones a sufrido el Asegurado?:

medico que le presto la primera asistencia
Nombre:
Domicilio:

medico que lo asiste actualmente
Nombre:
Domicilio:

Certifico que las respuestas que anteceden son verídicas y exactas y que no he omitido en ellas ningún dato de importancia.

DECLARACION DEL MEDICO click aquí >>

 

 

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Lugar y fecha 		………………………………………..
Firma y aclaración

   

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