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Denuncia de siniestros Bajar en PDF

Complete los datos requeridos y envíelo a la Compañía junto con la documentación que se indica para cada caso. Tenga presente que la denuncuia de cada siniestro se tendrá por efectiva, a partir del momento de la recepción en nuestra Compañía de la documentación completa para iniciar la tramitación del siniestro.

Ante cualquier duda comuníquese con nuestra Compañía, Sector SINIESTROS en el horario de 9.30 a 13hs y 13.30 a 18hs de Lunes a Viernes.

DENUNCIA DE FALLECIMIENTO INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE

(1)Siniestro Nº:  
(1) A ser completado por esta Compañía

INFORME DEL CONTRATANTE

Contratante:
Domicilio:
Caja de Previsión a la cual aporta:
Nº de inscripción:


 
Apellido y Nombres completos del Asegurado:
E-mail:
Nº de afiliación Caja de Previsión y/o cuil:
Nacido en:
Domicilio:
Fecha:
Nacionalidad:
Estado Civil:
N* y Tipo de Doc:
 
Póliza N*:  
  Certificado Nº:  
 
Ultimo Sueldo:     Suma Asegura $:  
Vigencia:
Prima Paga hasta:

FALLECIMIENTO INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE
 
Fecha:
Lugar:
Causa:

BENEFICIARIOS DESIGNADOS

Apellidos y nombres completos
Documento de identidad
Observaciones:

La recepción de la presente denuncia no implica aceptación del siniestro, suspendiéndose los plazos legales hasta la presentación de toda la documentación pertinente, conforme condiciones del contrato de seguro.

 

………………………………………..
Lugar y fecha
………………………………………..
Sello y firma del Contratante
(1) A ser completado por esta Compañía  

Documentación que se deberá adjuntar a la denuncia del siniestro

A) Copia legalizada de la partida de defunción o copia sin legalizar acompañada del original.
B) Antecedentes médicos.
C) Historia clínica del Asegurado.
D) Informe del médico tratante con motivo de la enfermedad causante del deceso o incapacidad total y permanente.
E) Copia del dictamen / resolución junta médica.
F) Fotocopia del DNI del o los Beneficiarios.
G) Copia contrato de suscripción.
H) Certificación de deuda al momento del siniestro.
I) Sumario policial y/o judicial, si lo hubiere, referido al fallecimiento del Asegurado.
J) Copia de la liquidación final de las obligaciones patronales por el cese del contrato laboral
por fallecimiento.

DECLARACION DEL MEDICO click aquí >>

   

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