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Denuncia de FALLECIMIENTO Bajar en PDF

Complete los datos requeridos y envíelo a la Compañía junto con la documentación que se indica para cada caso. Tenga presente que la denuncuia de cada siniestro se tendrá por efectiva, a partir del momento de la recepción en nuestra Compañía de la documentación completa para iniciar la tramitación del siniestro.

Ante cualquier duda comuníquese con nuestra Compañía, Sector SINIESTROS en el horario de 9.30 a 13hs y 13.30 a 18hs de Lunes a Viernes.

(1)Siniestro Nº:  
(1) A ser completado por esta Compañía

INFORME DEL CONTRATANTE

Contratante:
Domicilio:
Caja de Previsión a la cual aporta:
Nº de inscripción:


 
Apellido y Nombres completos del Asegurado:
E-mail:
Nº de afiliación Caja de Previsión y/o cuil:
Nacido en:
Domicilio:
Fecha:
Nacionalidad:
Estado Civil:
N* y Tipo de Doc:
 
Póliza N*:  
  Certificado Nº:  
 
Ultimo Sueldo:     Suma Asegura $:  
Vigencia:
Prima Paga hasta:

fallecimiento

 
Fecha:
Lugar:
Causa:

BENEFICIARIOS DESIGNADOS

Apellidos y nombres completos
Documento de identidad
Observaciones:

La recepción de la presente denuncia no implica aceptación del siniestro, suspendiéndose los plazos legales hasta la presentación de toda la documentación pertinente, conforme lo establecido en la Reglamentación vigente del Dec Ley 1567 y en las Condiciones del Contrato de Seguro.

 

………………………………………..
Lugar y fecha
………………………………………..
Sello y firma del Contratante
(1) A ser completado por esta Compañía  

Documentación a presentar para el PAGO del BENEFICIO

DOCUMENTACION GENERAL
1) Fotocopia legalizada de la partida de defunción (Con legalización en original).
2) Constancia del pago del premio.
3) Formulario de designación de beneficiarios firmado por el asegurado en original.
4) El tomador deberá acreditar haber notificado fehacientemente de la existencia del
beneficio, al momento de producirse el siniestro, en el último domicilio que el asegurado
tenga registrado, y dirigida a los presuntos herederos y/o beneficiarios, especificando el
monto del beneficio.
5) Constancia de la Declaración de Alta o Baja temprana de AFIP y CUIL del trabajador.
6) Copia certificada por el empleador de la nómina de empleados del tomador-empleador
correspondiente al mes de ocurrencia del fallecimiento (nómina SUSS).
7) Copia certificada por el empleador del último recibo de haberes firmado por el empleado
fallecido.
8) Copia certificada por el empleador del último recibo de haberes o liquidación final.
9) Fotocopia del DNI del o los beneficiarios y declaración jurada del último domicilio real.
10) Sumario policial y/o judicial si lo hubiere, referido al fallecimiento del Asegurado, cuando
el mismo NO se hubiere producido por causas naturales.

DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR POR LOS DERECHOHABIENTES
11) En caso de no existir designación de beneficiario/s o si por cualquier causa la designación
se tornara ineficaz ó quede sin efecto, la declaración de derechohabientes expedida
por la Administración Nacional de la Seguridad Social (ANSeS) de acuerdo a lo reglado
por los Artículos 53º y 54º de la Ley Nº 24.241 o presentar copia autenticada de la
documentación que acredite tal condición, sea ésta emitida por la ANSeS o por la Caja
Provisional respecto de la cual resultara aportante el asegurado fallecido.
12) Si resultara designado derechohabiente el/la cónyuge: fotocopia del DNI, declaración
del último domicilio real; partida de matrimonio legalizada emitida con una antelación
no mayor a seis meses de su presentación para la liquidación del siniestro y declaración
jurada del cónyuge conforme el articulo 1º Ley 17.562.
13) Si resultara designado derechohabiente el/la conviviente: fotocopia del DNI; declaración
del último domicilio real; Información Sumaria Judicial y Declaración de Derechohabientes
expedida por la Administración Nacional de la Seguridad Social (ANSeS).
14) Si resultara/n designado/s derechohabiente/s los Hijos/as: fotocopia del DNI y partida de
nacimiento legalizada, y de corresponder la documentación que acredite quien resulta
ser su representante legal (patria potestad, tutela o curatela).

DECLARACION DEL MEDICO click aquí >>

   

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