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DECLARACION DE BENEFICIARIO Bajar en PDF

Todos los campos son obligatorios.

DATOS PERSONALES

  
Nº de Poliza:
Nº Legajo, Registro, Ficha, etc.:
Nombre y Apellido:
Nº de DNI:
Nº de CUIL:
E-mail:
Fecha de Nacimiento:
Capital Asegurado:
Fecha de Ingreso al Empleo:

Domicilio Particular

  
Calle:
Cod. Postal:
Localidad:
Provincia:

 

 

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Lugar y fecha 		………………………………………..
Firma y aclaración

EMPLEADOR

  

Domicilio

  
Calle:
Cod. Postal:
Localidad:
Provincia:

 

 

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Lugar y fecha 		………………………………………..
Firma y aclaración

Beneficiarios

 
Nombre y Apellido:
Parentesco:
Domicilio:
Documento:
Porcentaje:

Todo el Personal asegurado podrá designar Beneficiario. El presente certificado anula y reemplaza a cualquier otro emitido con anterioridad.

 

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Lugar y fecha 		………………………………………..
Firma y aclaración

PLENARIA - Compañía de Seguros de Vida S.A. - Tte. Gral. J. D. Perón 949 - 9º Piso (C1038AAS) Buenos Aires
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