Acceso a Productores

Secc. 18 Bajar en PDF

SOLICITUD DE VIDA COLECTIVO

Todos los campos son obligatorios.
Fecha: Nº de Poliza: NUEVO ANULACION ENDOSO

Código Asegurado:
Nombre del Tomador/Empleador:
E-mail:
Domicilio:
Cod. Postal:
Ciudad:
Provincia:
   
Opera en el Ramo de:
 Desde el:
Inscripción Patronal:


 
Condicion frente al I.V.A.:
RESP.INSC.
 RESP. NO INSC.
EXENTO
MONOT.
(I.V.A.: Se adjunta copia de la constancia de Inscripción firmada por el contribuyente o persona autorizada)
Cantidad de asegurables (adjuntar nomina):
Certificado de C.U.I.T.: si no
Nº de Inscripción (C.U.I.T.):


 
Productor:
Cod. Productor:
Organizador:
Cod. Organizador:
 
Vigencia: Desde:
PRIMA
 DERECHO DE EMISION
 SELLADO
 PREMIO
SUMA ASEGURADA.
 MONEDA
 RECARGO COMISION FACTURACION

BASE PARA LA DETERMINACION DE LOS CAPITALES ASEGURADOS

CAPITAL POR PERSONA
A) Capital Uniforme de:
B) Por escala de:
SUELDOS: CANT. DE MULTIPLOS:
EDADES: OTROS:
C) Seguro de Deudores:
PLAZO MAX. DE CANC.DE DEUDA (AÑOS):
CANT. CUOTAS:
CAPITAL MAX. ASEGURADO:
CAPITAL MIN. ASEGURADO:
D) Ayuda de Gastos de Sepelio:
 CAPITAL:
E) Seguro Educacional:
 VALOR CUOTA: CANT. AÑOS LECTIVOS:
F) Otros:
Adicionales: INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE
POR ACCIDENTE
POR ACCIDENTE Y PERDIDAS FICICAS PARCIALES
CONYUGE
OTROS:
LA RECEPCION DE ESTA PROPUESTA NO OTORGA COBERTURA HASTA TANTO NO SEA EVALUADA LA ACEPTACION DEL RIESGO
La totalidad del personal asegurable se compone de: PERSONAS
ADMINISTRATIVOS TECNICOS OPERARIOS

INFORMACION GENERAL		  
1 si no Esta incluida en la nomina la totalidad del personal en actividad del grupo asegurable? en caso negativo, indicar el numero de empleados o asegurables que no participan.
DETALLAR:
2 si no Comprende el seguro obligatoriamente a la totalidad del personal o asegurables?
DETALLAR:
3 si no Se exigen requisitos medicos para la incorporacion del personal o adherentes a la empresa? en caso afirmativo indicar en que consisten.
DETALLAR:
4 si no Es realizado por intermedio de un medico particular o de esa entidad?
DETALLAR:
5 si no El pago de las primas estara a cargo del tomador de la poliza?
DETALLAR:
6 si no La concrecion de este seguro tendra por objeto afectar los capitales asegurados a fin de cubrir obligaciones legales del empleador? en caso afirmativo detallar
DETALLAR:
7 si no Existe contratada alguna poliza de seguro de vida colectivo? en caso afirmativo invocar compañia aseguradora, riesgo cubierto y capitales asegurados.
DETALLAR:

 

 

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Firma y aclaración del Productor		 ………………………………………..
Firma y Sello del Tomador/Empleador

NOMINA DE PERSONAL
Nº de Orden
 Nombre y Apellidos
(completo y sin iniciales)		 Números
(LE, LC, DNI O CI)
Fecha de Nacimiento
Día Mes Año
Fecha de Ingreso
Día Mes Año
Capital/Sueldo

NOMINA DE PERSONAL
Caja de Ahorro: Cuenta Corriente: Tarjeta de Crédito:


PARA DEBITO EN CUENTA CORRIENTE O CAJA DE AHORRO

CBU Nº: Banco:

AUTORIZO A PLENARIA COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA S.A. A SOLICITAR A LA ENTIDAD BANCARIA EMISORA DE LA TARJETA DE CREDITO Y/O DE LA CBU, LA ADHESION AL SISTEMA DE FACTURACION AUTOMATICA EN CUENTA, ACEPTANDO QUE SEAN INCLUIDOS EN EL RESUMEN DE CUENTA Y/O DEBITANDO EN FORMA DIRECTA Y AUTOMATICA, EL PAGO DE LAS CUOTAS POR LA COBERTURA CONTRATADA EN ESTE SEGURO. ASIMISMO, FACULTO A PLENARIA COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA S.A. A PRESENTAR ESTA AUTORIZACION ANTE LA ENTIDAD EMISORA INDICADA A EFECTOS DE CUMPLIMENTAR LA MISMA. LA ACEPTACION DE LA PRESENTE SOLICITUD POR PARTE DE PLENARIA COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA S.A., NO IMPLICA LA ACEPTACION AUTOMATICA DE LA COBERTURA NI LA CANCELACION AUTOMATICA DE LOS PREMIOS, NI NOVACION DE LA DEUDA. ANTE LA IMPOSIBILIDAD DE CONCRETARSE EL DEBITO EN EL RESUMEN DE LA TARJETA DE CREDITO, POR DECISION DE LA ENTIDAD EMISORA RELACIONADA CON LA VIGENCIA, VALIDEZ Y LIMITES DE LA TARJETA DE CREDITO Y/O DE LAS CUENTAS CORRIENTE Y/O DE AHORRO DEL SUSCRIPTO, ME COMPROMETO A EFECTUAR EL PAGO POR ALGUNA OTRA VIA ANTE SOLO REQUIRIMIENTO DE PLENARIA COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA S.A.

LA FALTA DE PAGO DE LA PRIMA POR LAS RAZONES EXPUESTAS HARA SUSPENDER EN FORMA AUTOMATICA LA VIGENCIA DE LA COBERTURA, EN TAL CASO Y ANTE LA REGULARIZACION DE SU DEUDA, LA COBERTURA SE REHABILITARA A PARTIR DE LAS CERO HORAS DEL DIA SIGUIENTE EN QUE SE EFECTIVICE EL PAGO . ESTA SOLICITUD PUEDE QUEDAR SIN EFECTO POR VOLUNTAD DEL FIRMANTE, MEDIANTE COMUNICACION FEHACIENTE A PLENARIA COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA S.A.

ADVERTENCIA: CONFORME DISPONEN LAS RESOLUCIONES NOS.429/2000,90/2001 Y 4071/2001 DEL MINISTERIO DE ECONOMIA Y NOS. 27627 Y 28268 DE LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACION (S.S.N.), LOS UNICOS SISTEMAS HABILITADOS PARA PAGAR PREMIOS DE CONTRATOS DE SEGUROS SON: A) ENTIDADES ESPECIALIZADAS EN COBRANZA, REGISTRO Y PROCESAMIENTO DE PAGOS POR MEDIOS ELECTRONICOS; B) ENTIDADES BANCARIAS, PAGO EN VENTANILLA O DEBITO EN CUENTA; C) TARJETA DE CREDITOS O COMPRAS; D) MEDIOS ELECTRONICOS DE COBRO HABILITADOS PREVIAMENTE POR LA S.S.N. A CADA ENTIDAD DE SEGUROS. LAS ENTIDADES ASEGURADORAS SOLO PODRAN CONSIDERAR CUMPLIDA LA OBLIGACION DE PAGO DEL PREMIO DE LOS CONTRATOS DE SEGUROS, CUANDO SE PRODUZCA EL EFECTIVO INGRESO DE LOS FONDOS EN ALGUNO DE LOS SISTEMAS ENUMERADOS EN EL PARRAFO ANTERIOR.

Mastercard: Visa: American Express: Diners:
Número de Tarjeta: Banco Emisor: Fecha de Vencimiento

 

 

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Firma y aclaración del Productor		 ………………………………………..
Firma y Sello del Tomador/Empleador

   

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